43歲女病人鄧桂思今年4月因急性肝衰竭而兩度換肝,其肝病病發可能涉及聯合醫院失誤,醫管局今天公布聯合醫院有關事件的獨立調查報告。報告指,專科醫生未有在當時處方抗病毒藥物,原因涉醫生每天需要處理大量病人致未有充分考慮病人的臨牀情况,建議醫管局解決人手不足問題。

 

負責撰寫報告的港大內科講座教授陳德茂表示,相關的兩名專科醫生肯定曾經察覺鄧桂思為乙肝帶菌者、而當時電腦系統亦有彈出提示畫面,惟醫生在處方高劑量類固醇時,沒有如一貫做法,為病人處方預防性的抗病毒藥物。調查指,兩名醫生在相關兩次門診上大概花了12分鐘。

 

調查認為醫生警覺度不足導致本次事件,推斷因前線醫生同時有大量病人及臨牀工作,令他們有種習慣要盡快完成每名病人的診症,心態令前線人員作出決定時忽略及沒有充分考慮相關資料。

 

此外,委員會指出,醫院內部有溝通不足的情況,同時員工以對醫療事故的敏感度不足,人員傾向依賴高級人員行動。委員會表示,醫管局應審視現時的管治模式,加強溝通以改善與病人的溝通。

 

陳德茂指,委員會在5月曾與鄧桂思的女兒以及侄女見面了解事件,委員會對是次病人及其家屬的經歷表達慰問。

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醫管局     聯合醫院     陳德茂

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